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La tentation du contrôle scientifique

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Le débat sur la place accordée aux données probantes en psychothérapie, malgré certaines tentatives de rapprochement comme celle de Hofmann et Barlow (2014), semble souvent opposer deux camps associés à des approches cliniques de traditions différentes. Les chercheurs et cliniciens prônant des interventions appuyées sur les données probantes se disent généralement d’approche cognitive-comportementale, et ceux qui critiquent ouvertement cette tendance à privilégier les résultats statistiques sont habituellement issus des écoles psychodynamique ou humaniste. La lecture des articles de Shedler (2015) et de Hofmann et Barlow (2014) confirme cette impression de débat polarisé entre une approche clinique d’emblée ancrée dans la tradition scientifique, et une autre dont les assises théoriques reposent davantage sur une tradition analytique et philosophique.

Shedler dénonce carrément ce qu’il appelle la « narration du maître » dans les articles de recherche, qui, selon lui, vise à créer une dichotomie entre une façon de faire « préscientifique » (associée à la psychodynamique) et une démarche scientifique valable (celle des thérapies basées sur des données probantes), au détriment de la considération de la relation thérapeutique signifiante. Hofmann et Barlow, de leur côté, répondent à un article de Laska et al. (2013) sur la contribution des facteurs communs en thérapie en avançant l’idée que leurs opinions divergentes à propos des principales variables influençant la réussite d’un traitement thérapeutique ne sont peut-être finalement pas si opposées. Toutefois, le ton de leur article, au départ conciliant et pondéré, glisse peu à peu vers un retour à une opinion plus tranchée sur la plus grande efficacité des thérapies cognitives-comportementales (TCC), au moyen d’une enfilade de résultats d’études appuyant leur point de vue. En voulant dénoncer ces façons de faire, Shedler en vient lui aussi à adopter la rhétorique qu’il déplore, de façon même encore moins subtile : les études scientifiques ne démontrent rien, la plupart des patients n’en font pas partie à cause des critères d’exclusion, les groupes contrôles sont factices, la supériorité des thérapies basées sur des données probantes est un mythe, des données sont supprimées à cause des biais de publication, etc. Il appuie bien entendu son propos sur des exemples d’études dont les résultats vont en ce sens ou prouvent qu’il y a bien matière à s’interroger sur les pratiques de recherche en psychologie.

Le problème avec de tels articles, c’est qu’il peut être facile, selon notre propre allégeance, nos intérêts et notre expérience, de nous laisser convaincre, puisque les deux textes avancent des arguments persuasifs, et offrent un point de vue alléchant puisque catégorique. Des comptes rendus plus exhaustifs de l’état de la recherche sur un sujet particulier, comme celui effectué par Epp et Dobson (2010), laissent pourtant entrevoir que la réalité est beaucoup moins tranchée. Certains protocoles de traitements en TCC obtiennent de bons résultats auprès de patients souffrant de certains troubles, mais les auteurs du chapitre ne craignent pas de mentionner les nombreuses limites de la recherche actuelle dans ce domaine. Les aspects les plus problématiques semblent être les résultats insuffisants en ce qui a trait à l’efficacité des traitements en TCC pour la prévention des rechutes, les patients présentant des comorbidités et les bénéfices à long terme. De plus, la validité externe des études d’efficacité basées sur les essais contrôlés randomisés n’est pas satisfaisante, et la valeur de ces résultats pour la pratique clinique est limitée. La prudence devant toute affirmation sur l’efficacité d’un traitement en psychothérapie est donc nécessaire, et les trois étapes proposées par Shedler (2015) dans sa conclusion – « Show me the study »; « Read it »; « Draw your own conclusions » – devraient effectivement devenir un réflexe chaque fois que l’on est tenté de sauter à pieds joints dans le monde rassurant des données probantes.

Car oui, cette absence de conclusions scientifiques claires en ce qui concerne la psychothérapie est inconfortable. Lorsqu’on y ajoute la considération des facteurs communs, qui comprennent des variables difficilement mesurables comme la qualité de l’alliance thérapeutique, la confiance et l’implication du client, cet inconfort augmente encore davantage. D’où la tentation de trouver des réponses exactes au moyen d’expériences scientifiques contrôlées, dans le but d’établir des protocoles de traitement plus précis et rassurants. Mais comme l’exprime André Renaud, psychologue et psychanalyste, dans le documentaire Psy-Cause de Jean-Pierre Roy (2017), « il n’y a pas une approche thérapeutique valable pour tous les types de problèmes (…). Les données probantes peuvent nous donner une indication sur comment faire, comment mieux comprendre une chose. La personne qui est dans notre bureau n’est pas un résultat de recherche, ce n’est pas un résultat statistique. »

 

RÉFÉRENCES

Epp, A. M., & Dobson, K. S. (2010). The evidence base for cognitive-behavioral therapy. Handbook of cognitive-behavioral therapies, 39-73.

Hofmann, S. G., & Barlow, D. H. (2014). Evidence-based psychological interventions and the common factors approach: The beginnings of a rapprochement?.

Roy, J.-P. (2017). PsyCause, ou comment la loi 21 ne fait pas que des heureux. Documentaire.

Shedler, J. (2015). Where is the evidence for “evidence-based” therapy. The Journal of Psychological Therapies in Primary Care4(1), 47-59.

 

Par Marie-Ève Cliche

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